2. Понятие и состав персональных данных.
2.1. Персональные данные обучающихся – информация, необходимая
образовательному учреждению в связи с отношениями, возникающими
между обучающимся, его родителями (законными представителями) и
образовательным учреждением.
2.2. Информационная система персональных данных — совокупность
содержащихся в базах данных персональных данных, и обеспечивающих их
обработку информационных технологий, и технических средств.
2.2. К персональным данным обучающихся, получаемым образовательным
учреждением и подлежащим хранению в образовательном учреждении в
порядке, предусмотренном действующим законодательством и настоящим
Положением, относятся следующие сведения, содержащиеся в личных делах
обучающихся:
- копии документов, удостоверяющие личность обучающегося (свидетельство
о рождении и/или паспорт);
- номер СНИЛСа обучающегося;
- паспортные данные родителей (законных представителей) обучающегося;
- документы о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии
хронических заболеваний, медицинское заключение об отсутствии
противопоказаний для обучения в образовательном учреждении конкретного
вида и типа, о возможности изучения предметов, представляющих
повышенную опасность для здоровья и т.п.);
2.3. Данные документы являются конфиденциальными, хотя, учитывая их
массовость и единое место обработки и хранения - соответствующий гриф
ограничения на них не ставится.
3. Обработка персональных данных.
3.1. Обработка персональных данных – любое действие (операция) или
совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств
автоматизации или без использования таких средств с персональными
данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение персональных данных.
Распространение персональных данных – действия, направленные на
передачу персональных данных определенному кругу лиц (передача
персональных данных) или на ознакомление с персональными данными
неограниченного круга лиц, в том числе обнародование персональных
данных в средствах массовой информации, размещение в информационно телекоммуникационных сетях или предоставление доступа к персональным
данным каким - либо иным способом.
Использование персональных данных – действия (операции) с
персональными данными, совершаемые оператором в целях принятия
решений или совершения иных действий, порождающих юридические

последствия в отношении субъекта персональных данных или других лиц
либо иным образом затрагивающих права и свободы субъекта персональных
данных или других лиц.
Общедоступные
персональные
данные,
разрешенные
субъектом
персональных данных для распространения, –– персональные данные, к
которым предоставлен доступ неограниченного круга лиц с согласия
субъекта персональных данных или на которые в соответствии с
федеральными законами не распространяется требование соблюдения
конфиденциальности.
3.2. МДДиЮ определяет объем, содержание обрабатываемых персональных
данных обучающихся, руководствуясь Конституцией Российской Федерации,
Трудовым кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от
29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и иными
федеральными законами.
3.3. В целях обеспечения прав и свобод человека и гражданина при обработке
персональных данных обязаны соблюдаться следующие общие требования:
3.3.1. Обработка персональных данных обучающегося может осуществляться
исключительно в целях обеспечения соблюдения законов и иных
нормативных правовых актов; содействия обучающимся в обучении;
обеспечения их личной безопасности; контроля качества обучения и
обеспечения сохранности имущества.
3.3.2. При определении объема и содержания обрабатываемых персональных
данных обучающихся, директор МДДиЮ и его представители должны
руководствоваться Конституцией Российской Федерации, Трудовым
Кодексом и иными федеральными законами.
3.3.3. Получение персональных данных может осуществляться как путем
представления
их
самим
обучающимся,
родителем
(законным
представителем), так и путем получения их из иных источников.
3.3.4. Все персональные данные несовершеннолетнего обучающегося в
возрасте до 14 лет (малолетнего) и родителя предоставляются родителями
(законными представителями) (Приложение 1 (для формирования
социального сертификата); Приложение 2 (для Муниципального задания).
Если персональные данные обучающегося возможно получить только у
третьей стороны, то родители (законные представители) обучающегося
должны быть уведомлены об этом заранее. От них должно быть получено
письменное согласие на получение персональных данных от третьей
стороны. Родители (законные представители) обучающегося должны быть
проинформированы о целях, предполагаемых источниках и способах
получения персональных данных, а также о характере подлежащих
получению персональных данных и последствиях отказа дать письменное
согласие на их получение.
3.3.5. Персональные данные несовершеннолетнего обучающегося в возрасте
старше 14 лет могут
предоставляться самим обучающимся, но с
письменного согласия своих законных представителей – родителей,
усыновителей или попечителя.

4. Хранение, использование и уничтожение персональных данных.
4.1. Персональные данные обучающихся МДДиЮ хранятся на бумажных и
электронных носителях, на персональных компьютерах имеющих
защищенный доступ по локальной сети и в специально предназначенных для
этого помещениях.
4.2. Персональные данные обучающегося на бумажном носителе отражаются
в его Личном деле, которое заполняется после издания приказа о его
зачислении в МДДиЮ. Личные дела обучающихся хранятся в папках, в
установленном месте учреждения.
4.3. В процессе хранения персональных данных обучающихся должны
обеспечиваться:
- требования нормативных документов, устанавливающих правила
хранения конфиденциальных сведений;
- сохранность имеющихся данных, ограничение доступа к ним, в
соответствии с законодательством Российской Федерации и настоящим
Положением;
- контроль за достоверностью и полнотой персональных данных, их
регулярное обновление и внесение по мере необходимости соответствующих
изменений.
4.4. Доступ к персональным данным обучающихся МДДиЮ имеют:
- директор МБУ ДО МДДиЮ;
- заместитель директора МБУ ДО МДДиЮ;
- работник, ответственный за внесение персональных данных обучающихся
в АИС ЭДО;
- педагоги дополнительного образования МБУ ДО МДДиЮ (Приложение
3).
4.5. Лица, имеющие доступ к персональным данным, обязаны использовать
персональные данные обучающихся лишь в целях, для которых они были
предоставлены.
4.6. Персональные данные обучающихся не могут быть использованы в
целях причинения имущественного и морального вреда гражданам,
затруднения реализации прав и свобод граждан Российской Федерации.
Ограничение прав граждан Российской Федерации на основе использования
информации об их социальном происхождении, о расовой, национальной,
языковой, религиозной и партийной принадлежности запрещено и карается в
соответствии с законодательством.
4.7. Ответственным за организацию и осуществление хранения персональных
данных обучающихся МДДиЮ, является назначенный приказом директора
специалист.
4.8. Хранение персональных данных должно происходить в порядке,
исключающем их утрату или их неправомерное использование.
4.9. Все меры конфиденциальности при сборе, обработке и хранении
персональных данных распространяются как на бумажные (Личные дела),
так и на электронные (автоматизированные) носители информации.
4.10. Личные дела (на бумажном носителе) обучающихся после завершения
освоения ими дополнительной образовательной программы (или выбытия)
хранятся в МДДиЮ 3 года.

4.11. После окончания срока хранения документы подлежат уничтожению.
С этой целью создается комиссия, назначаемая приказом директора.
Комиссией составляется Акт об уничтожении документов.
4.12. Под уничтожением персональных данных понимаются - действия, в
результате которых невозможно восстановить содержание персональных
данных в информационной системе персональных данных или в результате
которых уничтожаются материальные носители персональных данных, а так
же и на бумажных носителях.
4.13. Уничтожение персональных данных производится в случаях:
- отзыва субъектом персональных данных;
- истечения срока хранения информации, содержащей персональные
данные, предусмотренного законодательством РФ;
отсутствия необходимости хранить или обрабатывать персональные данные
субъекта.
4.14. Уничтожение информации, содержащей персональные данные, с
персонального компьютера производится лицом, обрабатывающим
персональные данные, помимо корзины. После этого комиссия проверяет
отсутствие уничтоженной информации на персональном компьютере, о чем
делает отметку в акте уничтожения.
4.15. Акт об уничтожении персональных данных должен содержать:
- наименование образовательной организации или фамилию, имя, отчество
(при наличии) оператора персональных данных и его адрес;
- наименование образовательной организации или фамилию, имя, отчество
(при наличии) лица, осуществляющего обработку персональных данных
субъекта персональных данных по поручению оператора (если обработка
была поручена такому лицу;
- фамилию, имя, отчество (при наличии) субъекта или иную информацию,
относящуюся к определенному физическому лицу, чьи персональные данные
были уничтожены;
- перечень категорий уничтоженных персональных данных субъекта
(субъектов) персональных данных;
- фамилию, имя, отчество (при наличии), должность лиц, уничтоживших
персональные данные субъекта персональных данных, а также их подпись;
- наименование уничтоженного материального носителя, содержащего
персональные данные субъекта персональных данных, с указанием
количества листов в отношении каждого материального носителя;
- способ уничтожения персональных данных;
- причину уничтожения персональных данных;
- дату
уничтожения персональных данных субъекта (субъектов)
персональных данных.
- Форма акта об уничтожении персональных данных составляется в
произвольной форме.
4.16. Акт об уничтожении персональных данных может быть оформлен как
на бумаге, так и в электронной форме. В первом случае он заверяется личной
подписью лиц, уничтоживших персональные данные, а во втором - их
электронной подписью.
4.17. Акт об уничтожении персональных данных подлежит хранению в

течение 3 лет с момента уничтожения персональных данных.
5. Передача персональных данных.
5.1. При передаче персональных данных обучающихся МДДиЮ другим
юридическим и физическим лицам образовательное учреждение должно
соблюдать следующие требования:
5.1.1. Персональные данные обучающегося не могут быть сообщены третьей
стороне (без письменного согласия), обучающегося, родителей (законных
представителей) несовершеннолетнего (малолетнего) обучающегося, за
исключением случаев, когда это необходимо для предупреждения угрозы
жизни и здоровью обучающегося, а также в случаях, установленных
федеральным законом.
5.1.2. Лица, получающие персональные данные обучающегося должны
предупреждаться о том, что эти данные могут быть использованы лишь в
целях, для которых они сообщены. Образовательное учреждение должно
требовать от этих лиц подтверждения того, что это правило соблюдено.
Лица, получающие персональные данные обучающегося, обязаны соблюдать
режим конфиденциальности.
5.1.3. Разрешать доступ к персональным данным, только специально
уполномоченным лицам, определенным в п. 4.4. настоящего Положения,
приказом по МДДиЮ, при этом указанные лица должны иметь право
получать только те персональные данные, которые необходимы для
выполнения конкретных функций.
5.2. Передача персональных данных обучающегося его представителям
может быть осуществлена в установленном действующим законодательством
порядке только в том объеме, который необходим для выполнения
указанными представителями их функций.
5.3. Не допускается отвечать на вопросы, связанные с передачей
персональной информации по телефону или факсу.
6. Права обучающихся на обеспечение защиты персональных данных.
6.1. В целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся в
МДДиЮ, обучающиеся, родители (законные представители) малолетнего
несовершеннолетнего обучающегося, имеют право:
6.1.1. Получать полную информацию о своих персональных данных и их
обработке.
6.1.2. Свободного бесплатного доступа к своим персональным данным,
включая право на получение копии любой записи, содержащей персональные
данные обучающегося за исключением случаев, предусмотренных
федеральными законами. Получение указанной информации о своих
персональных данных возможно при личном обращении обучающегося (для
малолетнего
несовершеннолетнего
–
его
родителей,
законных
представителей) – к заместителю директора, ответственному за организацию
и осуществление хранения персональных данных обучающихся.
6.1.3. Требовать об исключении или исправлении неверных или неполных
персональных данных, а также данных, обработанных с нарушением
требований действующего законодательства. Указанное требование должно

быть оформлено письменным заявлением на имя директора МДДиЮ
(Приложение 4).
6.1.4. При отказе директора МДДиЮ исключить или исправить
персональные данные обучающегося родитель или законный представитель
несовершеннолетнего обучающегося, имеет право заявить в письменном
виде директору МДДиЮ о своем несогласии, с соответствующим
обоснованием такого несогласия.
6.1.5. Требовать об извещении всех лиц в МДДиЮ, которым ранее были
сообщены неверные или неполные персональные данные обучающегося
(воспитанника) обо всех произведенных в них исключениях, исправлениях
или дополнениях.
6.1.6. Обжаловать в суде любые неправомерные действия или бездействия
МДДиЮ при обработке и защите его персональных данных.
7. Обязанности субъекта персональных данных по обеспечению
достоверности его персональных данных.
7.1. В целях обеспечения достоверности персональных данных обучающиеся
(родители, законные представители несовершеннолетних обучающихся)
обязаны:
7.1.1. При приеме в образовательное учреждение представлять
уполномоченным работникам образовательного учреждения достоверные
сведения о себе (своих несовершеннолетних детях).
7.1.2. В случае изменения сведений, составляющих персональные данные
несовершеннолетнего обучающегося старше 14 лет, он обязан в течение 10
дней сообщить об этом уполномоченному работнику МДДиЮ.
7.1.3. В случае изменения сведений, составляющих персональные данные
обучающегося, родители (законные представители) несовершеннолетнего
обучающегося в возрасте до 14 лет обязаны в течение месяца сообщить об
этом уполномоченному работнику МДДиЮ.
8. Ответственность за нарушение настоящего положения.
8.1. За нарушение порядка обработки (сбора, хранения, использования,
распространения и защиты) персональных данных должностное лицо несет
административную ответственность в соответствии с действующим
законодательством.
8.2. МДДиЮ вправе осуществлять без уведомления уполномоченного органа
по защите прав субъектов персональных данных лишь обработку следующих
персональных данных:
- полученных оператором в связи с заключением договора, стороной
которого является субъект персональных данных (обучающийся и др.), если
персональные данные не распространяются, а также не предоставляются
третьим лицам без согласия субъекта персональных данных и используются
оператором исключительно для исполнения указанного договора и
заключения договоров с субъектом персональных данных;
- являющихся общедоступными персональными данными;
- включающих в себя только фамилии, имена и отчества субъектов
персональных данных;

- необходимых в целях однократного пропуска субъекта персональных
данных на территорию образовательного учреждения или в иных
аналогичных целях;
- включенных в информационные системы персональных данных,
имеющие в соответствии с федеральными законами статус федеральных
автоматизированных информационных систем, а также в государственные
информационные системы персональных данных, созданные в целях защиты
безопасности государства и общественного порядка;
- обрабатываемых без использования средств автоматизации в
соответствии с федеральными законами или иными нормативными
правовыми актами Российской Федерации, устанавливающими требования к
- обеспечению безопасности персональных данных при их обработке и к
соблюдению прав субъектов персональных данных.
8.2. Во всех остальных случаях оператор (директор МДДиЮ и (или)
уполномоченные им лица) обязан направить в уполномоченный орган по
защите прав субъектов персональных данных соответствующее уведомление.

Приложение № 1
в муниципальное бюджетное
учреждение дополнительного образования
Мальчевский Дом детства и юношества

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА ПРИ ЗАЧИСЛЕНИИ НА
ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И
ФОРМИРОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА (ДАВАЕМОЕ ЗАКОННЫМ
ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)
Я, __________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и дата рождения родителя (законного представителя)
______________________________________________________________________________,
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
______________________________________________________________________________,
(адрес родителя (законного представителя)
являющийся родителем (законным представителем)___________________________________
______________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка – субъекта персональных данных)
_______________________________________________________________________________,
(номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем органе)
_____________________________________________________________________________,
(адрес ребенка – субъекта персональных данных)
для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на обучение по
дополнительной общеразвивающей программе и формировании социального сертификата на
оказание государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере «Реализация
дополнительных общеразвивающих программ» и с целью эффективной организации
персонифицированного учета детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным
программам, даю согласие на обработку следующих персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка;
2) вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия, номер и дата выдачи, а
также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
3) дата рождения ребенка;
4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка;
5) фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) родителя (законного представителя)
ребенка;
6) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
ребенка, его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код
подразделения, выдавшего документ (при наличии);
7) контактная информация родителя (законного представителя) ребенка (адрес
электронной почты, телефон);
8)данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя
(законного представителя) ребенка;
9)данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем
образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям - исполнителям
государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере, осуществляющим обучение на
основании заключенного договора об оказании муниципальной услуги в социальной сфере
«Реализация дополнительных общеразвивающих программ» в соответствии с социальным
сертификатом (договора об образовании), даю дополнительно согласие на обработку следующих
персональных данных:
1) фотографической карточки обучающегося,
2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом в ином образовании
обучающимся,
3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,
4) данных о составе семьи (в том числе наличии статуса ребенка-сироты или ребенка,
оставшегося без попечения родителей), статусе и материальном положении семьи (в том числе
наличии статуса семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с

состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в заключении
психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском заключении, справке,
подтверждающей факт установления инвалидности, индивидуальной программе реабилитации
или абилитации инвалида), номере полиса обязательного медицинского страхования,
постановке на учет в образовательной организации и/или органах ПДН (при наличии),
включении сведений о ребенке в государственный информационный ресурс о лицах,
проявивших выдающиеся способности и других персональных данных обучающегося, если они
необходимы для эффективной организации обучения по образовательной программе,
предоставления ему мер социальной поддержки.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными
данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных
законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных,
любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением
согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо
предоставления персональных данных региональному модельному центру, муниципальным
опорным центрам, исполнителям услуг в рамках информационной системы «Навигатор
дополнительного образования» (на такое предоставление согласие дается), на срок участия
ребенка в системе персонифицированного учета и персонифицированного финансирования, на
срок получения государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере «реализация
дополнительных общеразвивающих программ» и срок хранения документов в связи с
нормативными требованиями.
Согласие на включение персональных данных ребенка -в информационную систему
«Навигатор дополнительного образования» дается на срок вплоть до достижения ребенком
возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для реализации права
ребенка на получение и реализацию социального сертификата на получение государственной
(муниципальной) услуги в социальной сфере «реализация дополнительных общеразвивающих
программ» такими субъектами, как региональный модельный центр и муниципальный опорный
центр, исполнители государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере.
Даю согласие на включение в информационную систему «Навигатор дополнительного
образования» для дальнейшей обработки вышеуказанными операторами персональных данных
следующих персональных данных ребенка:
1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи, а также
наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
3) пол;
4) дата рождения;
5) место (адрес) проживания;
6) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
7) фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) родителя (законного
представителя);
8) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя), его
серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ (при наличии);
9) контактная информация родителя (законного представителя) (адрес электронной почты,
телефон);
10)
данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя
(законного представителя);
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный
модельный
центр: Г осударственное бюджетное учреждение Ростовской
области «Региональный модельный центр дополнительного образования детей».
344023. Ростовская область, г. Ростов-на-Дону. пр.Ленина. 243.
(наименование, адрес)

Муниципальный опорный центр: МБУ ДПО "МЕТОДИЧЕСКИЙ И РЕСУРСНЫЙ
ЦЕНТР" 346130 Ростовская обл.. г.Миллерово. ул.М.Горького. д.23

(наименование, адрес)

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:
МБУ ДО Мальчевский ДДиЮ 346140 Ростовская обл.. Миллеровский район,
ст. Мальчевская. ул. Ленина. 22

(наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
« ____» ____ _____ 20 _____ года _________________ /______________________/
подпись
расшифровка

Приложение № 2
Директору
МБУ ДО МДДиЮ
Чередниченко Т.Н.
от
_____________________
Заявление

Прошу принять дочь / сына
Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
Номер
снилса:__________________________________________________________________________________
Дата
рождения:________________________________________________________________________________
Адрес регистрации
ребенка__________________________________________________________________________________

прошу зачислить моего ребенка на обучение по дополнительной общеразвивающей
программе _________________________________________________________________на
202__/202___уч.год (наименование программы)
в Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования Мальчевский
Дом детства и юношества.
(наименование организации)

Сведения о родителях
Мать
(Ф.И.О.)_________________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц,
год)____________________________________________________________________________________
Домашний
адрес___________________________________________________________________________________
Контактный
телефон_________________________________________________________________________________
Место
работы__________________________________________________________________________________
Отец
(Ф.И.О.)_________________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц,
год)____________________________________________________________________________________
Домашний
адрес___________________________________________________________________________________
Контактный
телефон________________________________________________________________________________
Место
работы__________________________________________________________________________________
Статус семьи (полная, многодетная, неполная: разведены, одинокая мать, полусирота, сирота)
нужное подчеркнуть

С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной
аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся
ознакомлен(а)
На обработку персональных данных своих и персональных данных ребенка в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации согласен ( не согласен)

Дата_____________

Подпись_____________________

Приложение № 3

Список
специально уполномоченных лиц, имеющих доступ к персональным данным
№
п/п

Должность

Основание для доступа

Директор
МБУ ДО МДДиЮ
2.
Заместитель
директора по
учебно воспитательной
работе МБУ ДО
МДДиЮ
3.
Работник,
ответственный за
внесение
персональных
данных
обучающихся в
АИС ЭДО
Педагоги
4.
дополнительного
образования МБУ
ДО МДДиЮ
1.

Работа с базами данных обучающихся
Работа с базами данных обучающихся и
их родителей (законных представителей)

Работа с базами данных
обучающихся и их родителей (законных
представителей)

Доступ к персональным данным
обучающихся объединения и их родителей
(законных представителей)

Приложение № 4
Директору
МБУ ДО МДДиЮ
Чередниченко Т.Н.
от
_____________________

Отзыв согласия на обработку персональных данных
_________________________________________________
Ф.И.О. субъекта персональных данных
_________________________________________________
Адрес, где зарегистрирован субъект
персональных данных
_________________________________________________
Номер основного документа, удостоверяющего
его личность
_________________________________________________
Дата выдачи указанного документа
_________________________________________________
Наименование органа, выдавшего документ

Заявление
Прошу Вас прекратить обработку персональных данных моего ребенка в
связи с ________________________________________________________
(указать причину)

"__" __________ 20__ г.

____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)